Toolbox: Arbeidsongevallen
Wat is een arbeidsongeval?
Volgens artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet is een arbeidsongeval: een aan een werknemer in verband met het verrichten van arbeid overkomen ongewilde, plotselinge gebeurtenis, die schade aan de gezondheid tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad en heeft geleid tot ziekteverzuim, of de dood tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad.
Disclaimer: dit is geen toolbox voor ingewikkelde casussen en ongevalsonderzoek is altijd context afhankelijk.
Wie doet onderzoek?
Wanneer het om een ernstig ongeval gaat, moet direct melding aan de Nederlandse Arbeidsinspectie plaatsvinden.
Dit betreft de situaties waarin:
- het slachtoffer opgenomen wordt in een ziekenhuis;
- Er sprake is van blijvend letsel;
- Het slachtoffer overleden is ten gevolge van het ongeval.
Een inspecteur voert daarna zelf een onderzoek naar de situatie uit. Er kan ook sprake zijn van strafrechtelijk onderzoek onder leiding van het Openbaar Ministerie bij zeer ernstige en dodelijke ongevallen.
In alle andere gevallen kan het ongevalsonderzoek zelf worden gedaan of kunt u ervoor kiezen om het onderzoek te laten uitvoeren door een andere partij. Begin hier zo snel mogelijk na een incident mee.
Sinds 2023 vraagt de Arbeidsinspectie meestal om zelf onderzoek te doen naar het arbeidsongeval. Uiteraard moet minimaal worden voldaan aan de aanwijzingen voor het onderzoek en de rapportage tijdens het handhavingstraject.
Welke methode gebruik je bij een ongevalsonderzoek?
Stel de doelstelling van het onderzoek vast en leid hier onderzoeksvragen van af. Het aanwijzen van een schuldige is geen doel van het onderzoek. Wel kan in het onderzoek achterhaald worden hoe fouten die personen hebben gemaakt in de toekomst voorkomen kunnen worden.
De vraag hoe een ongeval heeft plaatsgevonden, zal altijd aan bod komen.
Directe oorzaken beschrijven hoe het precies mis ging bij het incident. Belangrijker zijn de onderliggende oorzaken. Deze brengen aan het licht welke factoren van belang zijn bij het ontstaan van het incident. Vooral deze factoren bieden aanknoping voor verbeteringen.
Een efficiënte en effectieve methode bij de analyse van kleinere ongevallen is de 5 x Waarom methode. Deze kan goed worden toegepast bij niet al te complexe incidenten. De figuur hieronder geeft een beeld van deze methode.
Disclaimer: dit is geen toolbox voor ingewikkelde casussen en ongevalsonderzoek is altijd context afhankelijk.
Hoe verzamel je informatie?
Verzamel zoveel mogelijk feiten die aanwijzingen kunnen geven over de aanleiding van het ongeval. Breng directe oorzaken en het onderliggende probleem in kaart.
Gebruik de volgende vragen om het probleem te begrijpen en omschrijven:
| Vraag | Antwoord geeft informatie over |
| Wat is er gebeurd? | Gevolg van het voorval |
| Waarom kon het gebeuren? | Situatie voor, tijdens en na het voorval |
| Wanneer gebeurde het? | Datum, tijd, frequentie |
| Wie waren betrokken? | Naam, functie |
| Waar gebeurde het? | Locatie van het voorval |
| Hoe gebeurde het? | De kans dat het voorval vaker kan voorkomen |
| Hoe vaak? | Zijn er nog meer van dit soort situaties |
Mogelijke bronnen van informatie zijn:
- Foto en camera opnames
- Documenten
- Procedures
- De risico-inventarisatie en -evaluatie ( RI&E )
- Werkinstructies, voorlichting en onderricht
- Handleidingen
- Keuringen en inspecties
- Plattegrond
- Interviews met het slachtoffer/ slachtoffers, omstanders, directe collega’s, leidinggevenden. Spreek betrokkenen zoveel mogelijk één op één in een sociaal veilige omgeving. Leg steeds aan het begin van het interview uit wat het doel is.
Neem naast feitelijke informatie ook de organisatie van het werk mee als een mogelijke oorzaak van een incident. Denk bijvoorbeeld aan onvoldoende communicatie of in hoeverre de organisatie veilig werken stimuleert en eventuele conflicten.
Hoe rapporteren en acties nemen?
De uitkomst van het onderzoek moet antwoord geven op de onderzoeksvragen. Implementeer de oplossing die het beste aansluit voor het oplossen van de laatste waarom. Volg de arbeidshygiënische strategie. De arbocatalogus van de branche bevat goede praktijken. Zorg ervoor dat de techniek en procedures in orde zijn. Resterende risico’s hebben met het gedrag van mensen te maken. Dit wordt beïnvloed door de veiligheidscultuur. Zet ook een actie uit om te controleren of de genomen maatregelen daadwerkelijk effect hebben gehad.
DEKRA Industrial Safety
+31 10 21 61 144
office.industrialsafety.nl@dekra.com